时间:2023-02-02 15:29
病史采集
题一
男,23岁。下前牙遇冷痛3天。
要求:作为口腔医师,请根据患者基本情况及主诉回答以下问题(1)询问患者现病史及相关的内容。
(2)口述考虑的可能疾病。
参考答案
1.询问患者现病史及相关的内容(1)冷刺激引起的疼痛程度如何,去除刺激后疼痛是否持续。
(2)是否有过自发痛(夜间痛)。
(3)牙痛能否定位。
(4)有无牙龈出血、溢脓、牙齿松动和移位。
(5)有无牙科治疗史。
(6)全身情况。
2.考虑的可能疾病
(1)深龋
(2)牙本质过敏症
(3)可复性牙髓炎
(4)急性牙髓炎
(5)慢性牙髓炎
(6)楔状缺损
(7)牙周-牙髓联合病变
题二
男,24岁。面部左侧肿痛10天。
要求:作为口腔医师,请根据患者基本情况及主诉回答以下问题(1)询问患者现病史及相关的内容。
(2)口述考虑的可能疾病。
参考答案
1.询问现病史及相关病史
(1)肿胀出现的时间、发展过程;肿胀范围,有无改变;肿胀性质,质地松软还是较硬,皮肤颜色有无改变等。
(2)疼痛性质,有无放射痛,有无加重或缓解疼痛的因素。
(3)是否有左侧牙痛、牙松动及反复肿痛史。
(4)是否有张口困难史或症状。
(5)肿之前是否有牙齿遇冷热疼痛。
(6)是否有左侧面部淋巴结肿大并有发热头痛等全身症状。
(7)是否有口臭、下唇麻木等症状。
2.考虑的可能疾病
(1)智齿冠周炎
(2)颌面部间隙感染
(3)根尖周脓肿
(4)淋巴结炎
(5)颌骨骨髓炎
(6)皮脂腺囊肿伴发感染
病例分析
题三
女,23岁,大学生。
主诉:上前牙牙缝发黑4个月余。
现病史:4个月前突然发现上前牙牙缝为黄褐色,但无明显不适。近日见牙缝变为黑色并且塞食物,仍无疼痛症状,要求治疗。
既往史:初中曾补过后面大牙。否认有全身系统性疾病。
检查:21DP釉质缺损,色黑,探诊质软,探诊(-),冷试正常。22M、11D、12M邻面褐色,探有粗糙感而且探针能钩住,探诊(-),冷试正常。46O银汞充填物边缘不密合,探针可探入洞缘,冷试正常。患牙牙龈均无红肿,无窦道,均未探及牙周袋,均无叩痛和松动。
X线片示:21远中邻面釉质有透射区,根尖未见明显异常。46咬合面阻塞物周围有透射区,未达髓角。根尖未见明显异常。
参考答案
1.主诉疾病的诊断
21DP、22M、11D、12M邻面浅。
2.非主诉疾病的诊断
46咬合面继发龋(或46O浅龋)。
3.主诉疾病的诊断依据
(1)11、12、21、22龋损仅局限于釉质层。患者无自觉症状。
(2)11、12、21、22邻面均有典型的色、形、质的改变。
(3)探诊(-),冷试正常排除中、深龋。
(4)X线片示:11远中邻面釉质有透射区,根尖未见明显异常,排除根尖周病变。
4.非主诉疾病的诊断依据
(l)既往有补牙史。
(2)46充填物边缘不密合,探针可探入洞缘。
(3)冷试正常,排除牙髓疾病。
(4)X线片示阻射物周围有透射区,根尖未见明显异常,考虑无尖周病变。
5.主诉疾病的鉴别诊断
(1)牙釉质发育不全:常对称发生,探查时质地硬而光滑。
(2)氟牙症;白垩色,对称分布,质地较硬,可累及整个牙冠,常有氟地生活史。
6.主诉疾病的治疗原则
11、12、21、22充填术或11、12、21、22分别制备Ⅲ类洞光敏树脂充填。
7.全口其他疾病的治疗原则
46重新填充或46去原填充物,去酮备洞垫底,永久充填。
题二
男,19岁
主诉:上前牙变色2年。
现病史:2年前体育器械撞伤,致上前牙折断,当时该牙松动不能咬物,一直未治疗。以后牙冠逐渐变灰黑,咬物不适。
既往史:否认全身系统性疾病及药物过敏史。
家族史:无特殊。
检查:左上1部分冠折,断端牙本质暴露,探不敏感,叩痛(+),松动Ⅱ度,牙髓电活力测验无反应,牙龈红,探诊深度5mm。上下切牙牙龈红肿,探诊出血,探诊深度6mm,余未见异常。
参考答案
1.主诉疾病的诊断左上1慢性根尖周炎
2.非主诉疾病的诊断
侵袭性牙周炎
3.主诉疾病的诊断依据
(1)上前牙撞伤后折断,变色2年。
(2)左上1部分冠折,断端牙本质暴露,探不敏感,叩痛(+),松动Ⅱ度,牙髓电活力测试无反应。
(3)左上1X线片示:远中根尖部牙槽骨透射区,约3mm×8mm大小。
4.非主诉疾病的诊断依据
(1)上下切牙牙龈红,探诊出血,探诊深度6mm。
(2)X线片见牙槽骨水平吸收,年龄小。
5.主诉疾病的鉴别诊断
(1)牙髓坏死:X线片无根尖周病变。
(2)根折:X线片见根折线。
6.主诉疾病的治疗原则
(1)左上1根管治疗。
(2)定期复查。
(3)左上1病变缩小或愈合后冠修复。
7.全口其他疾病的治疗原则
(1)牙周基础治疗(口腔卫生指导+洁治+刮治及根面平整)。
(2)牙周维护治疗。
题三
男,46岁,职员。
主诉:口内溃疡剧痛2天就诊。
现病史:口腔内溃烂反复发作十余年,近几年病情加重,发作次数明显增加,且每次长达10天左右,每次发作时间可同时有十余个溃疡。大多位于舌根或上聘后部;近2天又复发,疼痛明显,影响正常生活。
既往史:以往类似发作每年均有多次,且不治自愈。否认全身系统性疾病、出血性疾病、传染病及药物过敏史。
检查:舌腹部可见小米大小的浅表溃疡十余个,似满天星,溃疡中心微凹,周围红晕,散在分布(如图)。双侧下颌下淋巴结肿痛。11义齿,12、21牙龈退缩4mm,龈乳头充血水肿。
参考答案
1.主诉疾病的诊断疱疹样阿弗他溃疡。
2.非主诉疾病的诊断
牙列缺损;12、21牙龈炎伴牙龈退缩。
3.主诉疾病的诊断依据
(1)疼痛明显。
(2)具有典型的阿弗他溃疡的临床特征:“红、黄、凹、痛、小、多”。
(3)数目多达十余个,呈散在分布。
(4)具有复发性和自限性等。
4.非主诉疾病的诊断依据
(1)11义齿。
(2)12、21牙龈退缩4mm,龈乳头充血水肿。
5.主诉疾病的鉴别诊断
疱疹性龈口炎:儿童多见,溃疡成簇并可相互融合,边缘不整,牙龈充血水肿明显。
6.主诉疾病的治疗原则
(1)局部治疗:以消炎、止痛、促进溃疡愈合为主。临床可选用药膜膏、含漱液或0.5%盐酸达克罗宁液等药物进行治疗。
(2)全身治疗:以对因治疗、控制症状、减少复发、促进愈合为主要原则。该病例可酌情使用肾上腺皮质激素进行治疗。
7.非主诉疾病的治疗原则
(1)检查牙周袋深度、有无附着丧失及探诊出血。
(2)拍X线片。
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